현재 건강보험심사평가원의 심사 업무를 청구명세서 중심에서 의무기록 기반 심사로 바꿔야 한다는 주장이 나왔다.
서울대학교 의과대학 김윤 교수는 25일 국회에서 열린 ‘국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향 정책토론회’에서 “현재 심평원이 심사·평가 업무를 제대로 수행하고 있다고 볼 수 없다”고 지적하며 이같이 주장했다.
김 교수에 따르면, 현재 심평원의 심사에 대한 의료기관의 이의신청 인정률은 52%에 달한다.
이는 불명료한 심사기준과 무리한 삭감, 일관되지 않은 심사 결과, 투명하지 않은 심사과정 등으로 인해 심평원의 첫 번째 심사가 적절하지 않았다는 것을 의미한다는 것이 김 교수의 지적이다.
김 교수는 “심평원은 의료기관이 제공하는 청구명세서로는 심사하기 어려운 부분을 모두 의료기관에 책임을 전가하고 있다”며 “지속적으로 변화하는 의학적 근거가 심사기준에 유연하게 적용되는가도 의문”이라고 지적했다.
“청구명세서 기반 심사체계, 의무기록 중심으로 바꿔야”
김윤 교수는 이같은 문제를 해결하기 위해 현재 청구명세서 기반의 심사체계를 의무기록 기반 심사로 전환해야 한다고 주장했다.
김 교수는 심사기준을 ▲전산심사 및 인력심사 기준으로 적용하는 청구명세서 기준 ▲임상진료지침을 반영한 의무기록 기준 ▲프로파일링을 통한 진료경향 분석기준으로 유형화하는 방안을 제시했다.
이는 심사기준을 유형화한다는 것에서 큰 의미가 있으며, 기준을 유형화·구체화하는 것은 학회와 심평원 평가위원을 적절히 배치한 심사기준개선위원회를 구성해야 한다는 것이 김 교수의 주장이다.
그는 “심사 유형을 분리하면, 유형화된 기준으로 병원을 범주화 할 수 있고, 범주화된 병원 분류에 따라 서로 다른 심사체계를 마련할 수 있다”고 말했다.
진료비와 의료 질을 기반으로 의료기관을 분류한 뒤, 높은질·낮은비용에 속하는 의료기관은 심사 면제 및 질 향상에 대한 인센티브를 제공하고, 낮은질·높은 비용의 의료기관은 의무기록 심사를 적용해야 한다는 것이 김 교수의 주장이다.
그는 “현재 청구건 단위의 심사도 진료 분야 단위로 바꿔야 한다”며 “병원이 자율사전전산심사 환경을 조성할 수 있도록 모든 심사기준을 공개하고, 심사 이후 심사한 직원을 명시하고 구체적인 사유를 제공하는 심사실명제도 도입해야 한다”고 말했다.
-실시간 치과전문지 덴탈투데이-
