보건복지부는 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체 점검하고 청구행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’를 도입한다고 지난 16일 밝혔다.
자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정토록 함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도다. 성실 자율점검기관에는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.
복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 강화해왔다. 하지만 사후 처벌 위주의 현지조사에 의료계의 거부감과 부정적 인식 확산 등으로 목적 달성에 한계가 있었다. 의료계도 착오에 의한 부당청구 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환을 요구해 왔다.
자율점검제도 도입으로 부당청구를 예방해 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험을 원활하게 관리할 수 있을 것으로 복지부는 기대하고 있다.
자율점검제도 도입을 위해 ‘자율점검제도 운영기준’ 고시 제정안 행정예고를 6월5일까지 실시한다. ‘자율점검제도 운영기준’은 대상자 선정→대상자에 통보→대상자 자료제출→심평원 확인 및 심사결과 통보 절차로 이뤄진다.
행정예고안의 주요내용을 보면 △심평원이 자율점검 항목과 대상을 선정해 △자율점검대상자에 통보서를 보내면 △자율점검대상자는 14일 이내에 심평원에 자율점검결과를 제출한 뒤 △심평원이 이를 확인, 필요시 세부자료 추가 제출을 요청해 △심평원 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 대상자에 통보하게 된다.
복지부는 행정예고 기간 중 의견을 수렴한 후 제정안을 확정할 방침이다. 이번 제정안에 의견이 있는 단체나 개인은 6월5일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.
제정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 홈페이지(mohw.go.kr)→정보→법령 →“입법·행정예고 전자공청회”에서 확인할 수 있다.
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