2019 치과건강보험 총정리
2019 치과건강보험 총정리
  • 강호덕 원장
  • 승인 2019.10.17 15:37
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YESDEX 2019 강연 초록
강호덕 원장(방배본치과의원)
강호덕 원장(방배본치과의원)

의학적 비급여의 해소를 내세운 문재인 케어의 발표로 치과계뿐만 아니라 의료계 전체가 건강보험에 대한 걱정과 관심이 큰 시기이다.

이미 20세 이상 스켈링, 노인 틀니, 노인 임플란트의 급여화가 시행되었고, 2017년도에는 실런트와 노인틀니, 2018년도에는 노인 임플란트의 본인부담금이 인하되었다.

그리고, 2019년에는 12세이하 아동을 대상으로 한 광중합형 레진의 급여화와 국민건강보험 종합계획의 발표로 건강보험의 보장성은 지속적으로 확대될 것으로 보인다.

이렇듯 치과계의 보험 항목이 증가한 만큼 심사건수 또한 함께 증가하였다. 2015년도 기준으로 일반의원과 한방의원은 심사건수가 줄어든 반면 치과병원의 경우 13.88%, 치과의원의 경우 4.52% 심사건수가 증가하였다.

특히, 문재인 케어의 발표내용 중 재정절감대책으로 진료비 심사시스템을 고도화하겠다는 내용이 포함되어 있어 향후 진료비 심사 경향의 변화도 우려되는 상황이다.

그리고, 증가된 심사 이외에도 ‘지표연동자율개선제’라는 제도를 통해 지표가 높은 의료기관에 안내문을 통보하고 있다. 2016년도 1/4분기 기준으로 치과분야는 1,822기관이 통보를 받았다.

제도의 취지는 자율적으로 지표를 관리하라는 것이나, 일선 기관에서 이를 관리하는 것은 매우 어려운 일이다. 반복적으로 지표를 개선하라는 안내문을 받는 기관에서 느낄 압박감은 매우 클 것이다.

최근에는 착오 청구의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항에 대하여 그 내역을 요양기관에 안내하고, 요양기관이 자체점검을 통해 요양급여비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 자율점검제가 2018년 11월 1일부터 새롭게 시행되었다.

최근 치과항목으로는 임플란트 3단계 항목이 대상으로 선정되었으며 향후 다른 항목으로도 점검이 지속될 것으로 보인다.

이에 이번 강의에서는 신설되거나 변경된 산정기준과 보험청구 후 심사과정 중 문제가 될 수 있는 항목들에 대해 알아보고자 한다.


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