뇌와 뇌혈관 MRI 검사 급여기준이 하반기부터 본격적으로 축소된다. 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여로 보장되고, 복합촬영도 세 번에서 두 번으로 줄어든다. 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼 유형은 건강보험 급여 대상에서 제외된다.

보건복지부는 30일 오전 8시, 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회(건정심, 위원장: 박민수 복지부 제2차관)를 열고 이같은 내용을 담은 ‘MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안’을 심의, 의결했다.

‘MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안’은 지난 2월 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’의 후속 조치다.

복지부는 “2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 (문재인 정부에서) 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인되어 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다”고 급여축소 이유를 설명했다.

복지부에 따르면, 뇌·뇌혈관 MRI 검사 중 두통·어지럼증 촬영 건이 2018년부터 2021년까지 연평균 51.2% 증가했으며, 2021년 기준 전년대비 17.1% 늘어났다.

뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되나, 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다.

일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 실시하는 경향을 보였다.

상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면이 있었다는 것이 복지부의 설명이다. 

복지부는 전문의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련했다.

구체적인 개선 방안 내용을 보면, MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화한다.

기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여를 인정했으나, 개선 기준에서는 군발두통 급여 인정을 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’을 충족해야 한다.

의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.

임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다. 

다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.

부적정 검사 빈발 기관에 대한 심사도 강화한다. 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.

복지부는 이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대하고 있다. 그러나, 두통이나 어지럼증은 원인이 불분명한 경우도 있어 MRI 촬영을 제한할 경우, 돈없는 서민층의 의료접근성이 떨어질 수 있다는 우려도 존재한다. 

건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 올해 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다.

복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하는 한편, 추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나간다는 계획이다.

복지부는 “이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지로, 의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용해 달라”고 당부했다.

이지혜 기자 다른기사 보기