‘실손의료보험 평가’ 누구 말이 맞나?
최근 ‘실손의료보험’에 대한 논란이 뜨겁다. 논쟁은 지난해 12월 금융위원회가 ‘전문심사기관(심평원)에 실손의료보험 적정성 평가 등을 위탁’하는 형태로 실손보험료를 낮추는 방안을 제안하면서 비롯됐다.
이와 관련해 심평원 측은 지난 3일 “논의한 바 없다”고 했다가 지난 14일 국회 보건복지위원회 서면답변에서는 입장을 바꾸었다. “실손의료보험 심사위탁시 민간의료보험 진료비의 적정성 모니터링이 가능하고, 적정성 여부 평가를 통해 과잉진료 및 부당청구를 예방할 수 있다”고 밝힌 것. 사실상 금융위 제안을 수용하는 태도를 보인 것이다.
그러자 의료계가 반발하고 나섰다. 대한의사협회는 16일 성명을 통해 “실손의료보험 보험료 안정화 방안’에 대한 재논의가 필요하다”고 주장했다.
심평원은 의협의 이 같은 주장에 대해 다소 애매한 설명 자료를 내놨다. 심평원 자료를 보면 민간실손보험의 운영은 ▲의료공급자가 의료서비스를 제공하고 ▲의료공급자가 피보험자에게 본인부담금 및 비급여비용을 청구한다. 또 ▲피보험자가 해당 비용 지불 후 진료내역과 영수증 등을 첨부해 민간보험회사에 보험금을 청구하는 일련의 과정을 거치게 된다.
심평원측은 “실손보험이 국민건강보험이 보장하지 않는 부분도 보장함으로써 보장성 강화, 신의료기술 등에 대한 보장 기능이 있다”고도 했다. 다만 ▲국민의료비 증가 ▲소비자 권익 훼손 ▲자원이용의 비효율성 등 문제점이 있어 개선의 필요성이 있다는 점은 인정했다.
심평원은 실손보험을 전문심사기관에서 평가하게 될 경우 ▲민간의료보험 청구 항목과 진료비 모니터링 및 건강보험 급여와의 연계를 통한 진료비 적정성 모니터링이 가능하고 ▲진료비에 대한 객관적 심사와 의약학적 전문성에 기초한 적정성 여부 평가로 과잉진료(over-use) 및 부당청구 예방, 의료공급자의 적정급여 제공을 위한 노력 유도가 가능한 장점이 있다고 주장했다.
그러나 ▲건강보험법에 따라 설립된 공법인인 심사평가원의 업무영역에 대한 논란과 ▲건강보험 급여기준을 반영한 진료비심사로 의료계 및 피보험자 반발 ▲진료의 자율성 침해 및 의료인과 환자 간 신뢰관계 훼손 ▲충분히 진료 받을 권리 침해 ▲민간보험 진료비의 적정성 모니터링 기전과 보험료 부담 감소와의 연계성 확보 문제 등의 단점이 있다는 것을 인정했다.
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