- 고안자 이해 못한 남용은 술식 실패 우려
임플란트의 성공률을 보더라도 상악구치부의 성공률이 가장 낮지만 상악구치부는 치아결손부의 회복을 위해 반드시 정복되어야 한다. 최근 각광받고 있는 상악동에 대한 crestal 접근방법은 계속 진화하고 있는 상악동 골이식방법중의 하나인 osteotome 술식의 변형으로서 상악동 기저부의 피질골에 대한 적절한 천공법을 다양한 drill device를 이용하여 술자에게는 술식의 편이성을 제공하며 환자에게는 술후 동통 및 부종의 감소를 통해 편안함을 충족시켜줄 수도 있다. 하지만 여러가지 drill system은 각자의 특성이 있기 때문에 회전속도와 토크를 이해하고 고안자의 아이디어를 충분히 이해하지 못한 상태에서의 남용은 술식의 실패를 야기할 수도 있다. 따라서 본 연제에서는 다양한 crestal approach의 특성을 연구하여 고안자의 아이디어를 고찰하고 골질의 타입에 따라 적응증이 되는 drill에 대해 보고하고자 한다.
현재 임상에서 사용중인 Sinus Augmentation방법은 다양한 기구등을 이용하여 가능하며 다음 과같이 정리할 수 있다.
- Lateral approach
- Laser-aided
- Piezo-aided
- SLA(Neobiotech.co.)-aided
- Crestal (Transalveolar) approach
- Osteotome (Dr. Summers,1994)
- Drill type
- High, speed ,Low speed , Piezo electric device 이용
Crestal 접근법의 역사를 살펴보면 1986년 Dr. Tatum 이 기술한 외측접근법과 함께 소개되었으며 1990년대 까지 이용되어오던 방법의 변형으로 Osteotome approach (cracking the crestal bone)가 Dr. Summers에 의해 1994년 개발, 보고되었다.
Summers의 이 테크닉은 많은 임상의에 의해 변형되었고 Fugazzotto.는 다음논문 Sinus Floor Augmentation at the Time of Maxillary Molar Extraction: Technique and Report of Preliminary Results (IJOMI1999;14:536)을 통해 trephine을 이용한 core를 밀어올리는 방법을 소개한 바 있다.
드릴타입으로는 Cosci가 2000년에 처음으로 rotary device를 osteotome의 대용으로 사용하고 Implant Dentistry 2000:9;363-368.에 보고하였다.
Crestal approach에 관한 전향적 연구(12년)에서 표1에서 보듯이 8mm의 임프란트를 이용하더라도 osteotome 술식의 성공률은 높은 편이다.
하지만 Osteotome술식의 한계와 합병증 등이 보고되고 그 중에 우리에게 생소한 BPPV가 생길 수 있다는 가능성이 발표되었다. Ferrigno 등은 osteotome 술식의 합병증에 관해 Tearing or perforation of the sinus membrane: 2.2%(13/601)*, Infection, Bleeding ,Sinusitis, BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo을 보고하였다.
그 한계를 보면 Primary Stability가 Remaining bone의 높이에 좌우되며 최소 5mm를 권장하며 Lower cortical border shape, Septa등이 있을 때 어려움이 있으며 (그림.1) Histologic micro fracture, Bone quality가 너무 좋은 경우, Head trauma due to Malletting-->BPPV 야기 등이라고 정리할 수 있다. BPPV에 관해서는 가이롤레모는 이를 더 확실히 하기 위해 146개의 osteotome case중 4명의 환자에서 같은 증상을 보여서 술전에 이런 합병증이 발생할 수 있슴을 환자에게 알릴 필요가 있음을 보여주고 있다.
Treatment는 ENT consult (Epley maneuver)가 권장되며 그림2와 같다.
다른 BPPV 증례발표에서도 그 원인으로 Percussion with surgical Hammer, 수술중에 과도하게목을
뒤로 젖히는 것을 들었고 빈도는 1.25% (4/395)였다.
따라서 osteotome의 malleting의 단점을 해소하고자 다양한 드릴이 개발되었고 그 종류는 다음과 같다.
즉 아래 그림과 같이 remaining bone의 골질에 따라 osteotome (type4), rotary drill or reamer(type2,3)가 하방부의 상악동 벽을 천공없이 접근시에 이용할 수있다.
현재 시판 중인 Cresal approach 방법을 살펴보면 다음과 같다.
- Sinus Lift Drill-Dr. Song
- S reamer- Dr. Heo, Neobiotech
- Hatch Reamer-Dr. Ahn
- Internal sinus lift system- Dr. Lee, Megagen
- Sinus lift kit ? Dr. Kim, Cowellmedi
- AI drill with navigation system- Dr. Kim
- Sinus drill-Mr. Curette
SLD는 Low speed and High speed가 가능하며 35∼55 Torque, 40∼1000 RPM Low speed : 50 T∼50 R(Irrigation) ,High speed: 40 T∼800R(Irrigation)를 권장하며 Bone Chip을 모으기 위해서는 40 T∼40 R 을 No Irrigation으로 하면 된다.
모든 경우에 다 이용할 수 는 없으며 다음과 같은 요구조건을 충족해야 성공적인 술식이 가능하다. 정확한 진단과 치료계획(Primary stability, Ridge shape and width, Bone quality, Step by step procedures, 또한 Patients 요소로서 Smoking을 고려하여야 한다.
Barone 등에 의하면 임프란트에서의 실패를 증가시킬 수 있는 요소로서 Smoking, Onlay bone grafting을 보고하였고 McDermott 등도 역시 Smoking, Implant Staging을 가장 높은 실패유발 요인이라고 하였다
Sanchez 등에 의한 보고에서도 담배 피우는 양과의 관계에서 많이 피울수록 실패가 많고 특히 불량골질에서 더 안 좋은 결과를 보고하였다
Osteotome 술식의 10여년 동안의 발전은 계속적인 임상,기초 연구가 가속화 킬 수 있었다.
이러한 다양한 crestal drill 등 기구들의 개발은 역시 임상, 기초연구가 뒷받침되어야 지속적으로 발전할 수가 있다.
결론적으로 “Depending upon Bone Quality “ 라는 원칙에 따라 Low rpm drill (Type 4) 는 Hatch reamer, Sinuslift kit, SLD 를 고려하고 High rpm drill (Type 2 & 3) S-reamer, AI drill 을 이용해보면 도움을 받을 수 있다고 사료된다. 이런 술식은 물론 기본적인 crestal 술식에 대한 기본적 지식을 가지고 있어야 하며, crestal 술식의 한계에 대한 이해, 골질, Remaining bone height을 고려하고 행해져야 한다. -덴탈투데이/치학신문-
