1. 역사
먼저 TMD의 이해에 대한 변천사를 살펴보면, 1918년 Prentiss가 치과계에서 발치후 근육에 의해 악관절 과두가 상방으로 당겨지면서 meniscus에 압력을 가하게 되고 따라서 meniscus의 atrophy를 야기하게 된다고 발표한후 치과에서 관심을 갖게 되었다.
그후 1934년 이비인후과의사 였던 Costen은 TMJ pain은 일반 facial pain과는 다르며 발치나 부정교합에 의해 교합고경이 낮아져 condyle이 신경을 압박하면서 생기는 동통이라고 하였다. 이 이후로 TMJ pain은 치과 영역이 되었으며 교합고경을 회복하고 하악의 위치와 치아 교합을 바꾸어주는 쪽으로 치료가 진행되어 왔으며 궁극적으로 전반적인 치아의 수복, 교정, 더 나아가서는 수술로 이행되었다.
최근에 와서 joint biomechanics, neuromuscular physiology, autoimmune and musculoskeletal disorder, pain mechanism 등에서 이해가 증진되면서 TMD는 multifactorial(biologic, behavioral, environmental, social, emotional, cognitive factor)로 더 이해되고 있으며 이전의 aggressive, irreversible 치료방법에서 conservative,
reversible 한쪽으로 치료에도 변화가 일어나고 있다.
2. 분류 및 임상적 평가
TMD는 크게 두가지로 나뉘는데 관절 자체의 문제와 근육쪽의 문제로 나뉘어진다. 각각은 장애를 유발하는 원인에 따라서 또한 여러가지로 나뉘게 된다. 임상적으로 가장 흔한 TMD의 증상으로는 편측으로 나타나는 안면부 동통이다. 이는 귀나 temporal, periorbital, 혹은 mandibular angle, 심하게는 목뒤 부위까지 번지기도 한다. 동통의 양상은 dull, constant 하며 일과중 수회 심해지기도 한다.
하악의 운동은 일반적으로 제한되며 저작, 말, 하품 같은 행동은 종종 심한 sharp pain을 trigger시키기도 한다. 환자들은 종종 locking jaw를 호소하는데 closed-mouth position에서 (더 호발)이거나 open-mouth position에서 일어난다. 수면중 이갈이나 clench 하는 환자들에게서 많으며 이런 환자에서 주로 아침에 더 심하게 하악운동이 제한된다.
또한 개구시 하악운동궤적의 변이와 (주로 문제있는 쪽 과두쪽으로 턱이 쏠리게 된다), clicking, popping같은 소리가 나기도 한다. 이러한 TMD는 심근경색 같은 질환이나 삼차신경통 같은 동통과 구분되어야 한다.
3. 흔한 TMD 형태와 그 치료
Myofascial pain disorder
안면부 동통, 하악운동의 제한, muscle tenderness and stiffness를 보이는 근육통으로 근육들의 physical exam (palpation) 으로 진단한다. 원인에 따라 치료 방법이 달라지는데, 스트레스에 의해 parafunctional habit (clenching, grinding)을 보이는 경우 감정 관리 요법이나 정신과 의사와의 상담들이 유효하다. 특정한 습관 (잦은 하품, 손톱이나 연필 깨물기, 계속적인 껌 씹기) 같은 원인에 의한 경우 이런 습관을 없애도록 한다.
이외에 일반적으로 hot pack, massage, ultrasonic, short-wave diathermy heat을 쓴다. 약물을 쓰기도 하는데, 급성으로 오는 경우 Nonsteriodal antiinflammatory drug, muscle relaxant 를 2주정도 복용시킨다. 만성으로 오는 경우 antidepressant (Tri-cyclic antidepressant: 10-15mg nortryptyline, desipramine, doxepin)를 2-4달 쓰다가 용량을 줄여 나간다. 이런 약에 의해 오히려 bruxism이 심해지는 경우, anxiolytic agent (benzodiazepine 2.5-5mg)을 수주간만 수면시 처방한다. 이외에 oral appliance를 사용하는데 이는 하악관절위치, 교합고경, 교합자체에 변화를 주게 되며 치아를 보호하게 된다.
이런 oral appliance가 어떤 기전으로 TMD에 효과적인지는 명확하지 않으며 최근에는 이 장치를 끼었을 때 교합이나 하악의 위치변화 보다는 환자가 parafunctional habit 자체를 좀더 인지하게 됨으로서 중추신경계에 신호를 주어 저작계통을 조절하게 한다고 생각하고 있다. 이처럼 작용기전은 확실치 않으나 70-90%에서 어떤 경로로든 효과가 있는것으로 보여진다 (물론 효과 없다는 연구논문도 있다).
Intra-articular disk derangement disorder
악관절내 disk가 정상위치에서 벗어나거나 변형되면서 생기는 질환으로 sinovitis, pain, limitation of motion등이 나타난다. 주로 문진, 검진, MRI, arthroscopy 등으로 진단한다. 주로 나타나는 형태는 anterior displacement with or without reduction으로 with reduction 경우 개구시 문제가 있는 과두쪽으로 하악이 변이되며 완전히 안열리다가 어느 순간 딸깍 소리나면서 열리면서 턱중심이 정상으로 돌아온다.
치료 방법은 behavioral medicine, occlusal appliance, heat, muscle relaxant, NSAID, physical therapy등이 있다. 점점 심해지면 without reduction이 되어 closed lock을 보일수도 있다. 이 경우 20-25mm 정도만 개구가 되며 나중에 과두가 degenerative change를 보이게 된다. 이런경우 관절내에 steroid injection을 하거나 arthrocentesis, arthroscopy를 이용한다.
Osteoarthritis
원인으로는 trauma, infection, metabolic disturbance, previous joint surgery 등이 있으며 증상으로 관절을 움직일때 동통과 운동제한, 하악의 변이등이 보인다. 관절 운동시 grating, grinding, crunching 소리가 나며 방사선소견상 degenerative change, loss of joint space 를 보인다. 주로 40-50대 여성에서 호발한다.
치료로는 급성인경우 4-6주내에 2-3번 정도 관절내에 long acting corticosteriod (beclomethasone, hyaluronic acid)을 inject 한다. 만성화 되면 수술로 떨어져 나가서 돌아다니는 골조직을 제거하고 과두를 다듬는 방법을 쓴다.
Rheumatoid arthritis
류마치성 관절염이 있는 성인과 아이에서 나타나며 아이의 경우 micrognathia, ankylosis를 보인다. 하악의 운동이 제한되고, 과두가 흡수되어 짧아지며 joint space가 줄어들고 hypomobility를 보인다. 위에서 썼던 일반적 방법을 써보고 안되면 수술을 해야 할 수 있다.
4. Oral appliance
Costen’s symdrom이후로 mechanistic theory가 50여년간 믿겨져 왔다. 이 이론에 따르면 주요한 치료법인 oral appliance (occlusal appliance)는 교합을 이개 (혹은 교합고경을 회복)하고 저작근육을 이완시키며, 근육을 deprogram해서 과두 위치를 이상적인 위치로 바꾸어 관절에 부하를 줄여준다고 믿어 왔다.
이런 치료후 환자의 교합을 영구적으로 변화시키기 위한 전반적이고 비가역적인 치료가 따라져 왔다. 종종 이러한 치료로 효과가 없는 환자들이 있었는데 이런 환자는 psychologic disturbance가 있는 환자로 분류되었다.
60-70년대에 이르러 교합에 변화를 주지않는 placebo splint에 의해서도 많은 환자들이 TMD증상에 호전을 보인다는 것을 알게 되고 근래에 와서는 TMD를 psychology보다 neuroscience로 이해하기 시작하면서 교합이나 하악위치의 변화 보다는 신경계의 neuroplastic change, 혹은 유전적 요인이 만성 동통의 원인이라고 생각하게 되었다.
하지만 여전히 oral appliance는 placebo effect나 cognitive awareness, 중추신경계에 신호를 주어 과도한 운동을 줄여주거나 정상수준으로 낮추어 주는 기전을 통하여 일정부분의 TMD 환자에게서 효과적인 치료법으로 여겨지고 있다.
5. Oral appliance 제작법
Hard acrylic, 혹은 외부는 hard 내부는 soft한 형태: 기공소에서 주로 만들며 chair side에서 조절한다. 인상채득하여 교합고경을 적당히 올리고 제작하는데 이는 stable, durable, more retentive, easy to adjust, easy to repair하다. Soft acrylic: 일반적으로 기성품으로 나오며 저렴하고 교합 변화를 야기할수 있다.
6. Oral appliance 적응증
sleep bruxism (수면시 이갈이) 환자, clenching 환자에서 사용되며 hard acrylic oral appliance가 soft 한 것보다 일반적으로 더 근육이완에 효과가 있다고 연구결과가 있다. 그러나 soft oral appliance는 급성으로 오는 TMD환자나 치료비를 감당하기 힘든 환자에게는 유용하게 쓰일수 있다.
7. Oral appliance 디자인과 컨셉
Flat plane stabilization appliance
Michigan splint, muscle relaxation appliance, gnathologic splint라고도 한다. 주로 상악에 제작하나 하악에 할수도 있다. 중심위에서 균형된 교합을 설정하며 canine guidance를 위한 ramp를 설정해 근활동을 줄여준다고 한다 (실제로는 이 장치에서 견치유도가 별 효과 없다고 연구결과가 있다). 하악과두의 위치는 별 변화가 없고 단지 교합고경만 증가된다.
구강환경에 부작용이 거의 없으며 관절이 안정화, 치아 보호, 교합력의 분산, 폐구근육을 이완시키고 이갈이를 줄여준다고 한다. 아마도 이 장치를 끼면 환자가 자신의 para-function habit 을 인지하게되고, 또한 하악을 좀더 편하고 이완된 개구상태로 유지시켜주는데서 효과가 나타나는 듯하다.
Traditional anterior bite plane
교정과에서 유래한 것으로 상악 6-8전치를 피개한다. 구치부가 이개되어 clenching을 방지하나 구치부의 over-eruption (수면시만 착용시 거의 그럴 일 없다)이나 구치부 교합이 안되서 대신 과두에 과부하가 우려된다.
Minianterior appliance
Lucia jig처럼 상악 2-4개의 전치만 피개하며 하악 전치가 platform에 닿는다. Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System (NTi), the Best Bite, Anterior Midline Point Stop (AMPS)등이 있다. FDA에서 flat plane appliance보다 두통에 더 효과적이라고 허가했으나 실제 다른 연구에서는 별차이 없거나 오히려 효과가 더 없다고도 한다. 구치부 over-eruption같은 부작용이 심하며 전치의 intrusion도 가능하다. 치아 동요도도 증가된다. 또한 장치가 작아서 식도나 기도로 넘어갈 수도 있다.
Anterior repositioning appliance
orthopedic repositioning appliance 라고도 한다. 상악 1/3 전방부에 ramp를 만들어 closing시에 하악이 전방으로 위치 되도록 한다. Anterior disk displacement with reduction환자에게 사용하여 disk를 recapture하려고 하며 나중에 이 위치로 영구적으로 치아를 수복하거나 외과적으로 고정한다. 실제로는 급성 디스크 환자에서 단기간으로는 사용가능하나 영구적으로 disk recapture는 어려운것으로 보인다. 이 장치를 오래 사용시 교합이나 골격에 영구적이고 비가역적인 변화를 초래할 수 있다.
Neuromuscular appliance
neuromuscular dentistry에서 근육자극장치와 하악운동추적장치를 이용하여 하악의 이상적인 위치를 찾아내고 그 위치에서 치아를 재수복한다.
Posterior bite plane appliance
mandibular orthopedic repositioning appliance라고도 한다. 하악에 만들며 소구치와 대구치만 피개한다 (lingual bar로 연결). 순수히 상하적인 교합고경만 높여주며 전치부는 이개된다. 이 장치로 전반적인 근력이 강화되고 운동력이 향상된다고 한다. 나중에 이 위치로 치아를 수복한다.
Pivot appliance
구치 최후방 한곳에 높은 곳을 만들어 폐구시 이곳을 받침대로 과두가 과두와에서 떨어지게 하여 과두와에 압력을 줄여주려는 장치이다. osteoarthritis가 있는 환자에게 사용되어 진다. 실제로는 class III lever이기에 이렇게 되기 어렵다. 다른 연구에 의하면 오히려 과두와 에 압력이 더 가해진다고 한다.
Hydrostatic appliance
양측으로 물이 들어 있는 플라스틱 통을 구치부위에 위치시킨다. 폐구시 하악이 스스로 가장 편한 위치를 찾아간다는 이론이다.
8. Oral appliance 가능성과 한계점
전반적인 muscle activity (parafunction, intensity, duration..)를 줄여서 과두에 가해지는 힘도 같이 줄거나 변화시킬수 있다. 하지만 pivot을 이용한 unload는 불가능하다. 구강내에서 foreign body로 인지되어 일시적으로 muscle activity를 줄여줄수 있다. 하지만 appliance가 제거되면 다시 원상태로 돌아온다.
sleep bruxism 환자에서 근육이나 관절에 의한 편두통이 있는 경우 통증을 줄여줄 수 있다. 하지만 neurovascular나 vascular origin의 두통에는 효과가 없다. sleep bruxism/clench 환자에서 깼을 때 internal derangement (locking/catching) 현상을 줄여줄 수 있다. 하지만 disk recapture, retrodiskal tissue healing은 할수 없다. neuromuscular deprogram (engram)을 할 수 있다. 하지만 ideal neuromuscular/occlusal relationship을 찾아 내기는 어렵다. bruxism 환자에서 치아를 보호할 수 있다. 하지만 bruxism을 멈추게 할 수는 없다.
9. 결론
Oral appliance는 교합이나 하악위치의 변화에 의한 치료보다는 구강내에서 그 존재 자체에 의한 behavioral intervention에 의해 효과가 있는 듯하다. 아직도 이 장치는 효과적이며 무해한 치료로서 주로 사용될수 있다. Internal derangement 환자보다 myogenic TMD 환자에서 더 효과적으로 보이나 둘다에서 사용될 수 있다.
Oral appliance는 oromandibular cluch로서 마치 back braces나 ankle support처럼 치아 사이에 끼워 안정화 시켜 healing을 도와주는 역할을 하는 것 같다. 따라서 가장 부작용이 적은 디자인으로 사용하는 것이 좋고, 특히 수면시 이갈이 환자에서는 치아 보호 목적으로 필수이다.
