국민건강보험공단(이사장 김종대)은 19일 보건전문지 기자단 워크숍에서 이 같은 내용을 담은 ‘급여결정 구조 및 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안’을 발표했다.
공단은 ▲요양급여비용 청구접수 절차 개선 ▲건강보험재정 관리자로서 공단 사후관리 역할 강화 ▲보험급여 결정에서의 거버넌스 재정립 등의 방안을 법령으로 명확화한다는 계획이다.
발표를 맡은 현재룡 급여관리실장은 “급여 결정구조 및 청구·심사체계 등 큰 틀에서의 개편이 이루어지지 않으면 건강보험의 지속가능성을 보장할 수 없다”며 “급여결정 등을 둘러싼 관련 기관간의 역할분담이 분절적으로 이루어진 구조로 인해 재정 책임성과 이를 달성할 수 있는 실질적인 기능간의 부조화가 발생된다”고 주장했다.
공단은 쇄신위원회 보고서를 통해 지출관리자의 역할을 강화하기 위해 약가 결정 과정에 보다 적극적으로 개입하는 방안을 제시했다. 이는 현재 건강보험심사평가원이 하는 역할을 일정부분 또는 상당부분 공단에서 행사해야 한다는 의미여서 심평원과의 갈등이 예상된다. 공단은 그동안 줄곧 심평원 업무의 공단이관을 주장해왔다.
의약품의 가격관련 사항인 경제성 평가는 공단의 약가협상 절차내로 귀속시키는 한편, 제네릭 의약품의 가격결정도 신약과 마찬가지로 보험자가 관리함으로써 지출관리의 일관성과 합리성을 도모할 필요가 있다는 게 공단의 의견이다.
공단은 또 “현재 심평원이 수행하고 있는 치료재료와 의약품에 대한 실거래가 조사 등의 사후관리는 특별한 전문성을 요구하지 않기 때문에, 전국적인 조직망을 보유하고 있는 공단이 수행하는 것이 보다 적합하다”고 강조했다. 이러한 주장은 사실상 심평원의 기능을 무장해제하고 건보공단으로의 통합 필요성을 역설한 것이어서 논란이 예상된다.
◆ 심평원 급평위 구조 개편해야
건강보험심사평가원 산하에서 운영중인 약제급여평가심의위원회를 공단으로 이관해야 한다는 주장도 나왔다.
현 실장은 “보험 재정상황과 가입자 관점의 급여적정성 등이 최우선적으로 고려되는 급여결정구조로 개편돼야 한다”며 “지출관리자의 역할을 제대로 하기 위해서는 지출구조의 첫 단추인 급여 결정부터 보험자가 책임지고 수행하는 체계를 마련할 필요가 있다”고 말했다.
또 “급여결정 과정에 있어서도 경제성 및 보험급여원리, 재정상황을 고려한 합리적 의사결정이 이루어질 수 있도록 현재의 의료공급자 중심의 위원회 인적구성을 개편해야 한다”며 “급여등재 후에도 근거가 부족한 행위 등에 대한 퇴출기전을 강화할 필요가 있다”고 역설했다.
◆ 공단, 요양기관 현지확인 법적 근거 명확히 해야
공단은 “공적비용이 투입된 건강보험에서 요양기관에 비용을 지급하면서 청구된 내역과 실제 진료내역의 일치여부 및 사실관계를 확인하는 것은 법 이전에 보험자가 수행해야 할 당연한 권리이자 책무”라며, “건보공단이 요양기관을 현지확인할 법적 근거를 명확히 해 재정관리자의 역할을 강화할 필요가 있다”고 요구했다.
진료비는 당연히 지불책임이 있는 보험자에게 직접 청구하도록 개선하고, 보험자가 판단해 전문심사가 필요한 부분에 대해서만 심사를 위탁하도록 하는 등 절차 개선이 필요하다는 것이다.
현 실장은 “공단에 현지확인 역할을 부여하는 것 자체로도 상당한 부당청구 예방효과인 경찰효과를 볼 수 있을 것”이라며 “현지확인을 통해 확인된 문제기관에 대해서만 정밀한 현지조사를 가능케 함으로써 현지조사의 효과성 제고도 가능할 것”이라고 기대했다. -실시간 치과전문지 덴탈투데이-
