10월부터 적용되는 4대 중증질환(암, 심혈관·뇌혈관·희귀난치 질환)에 대한 초음파 검사 건강보험 수가가 관행수가의 평균 50% 수준으로 결정됐다. 항목은 심장초음파 등 43개 행위이며, 약 159만명의 중증질환자가 수술 전·후·모니터링 등에서 건강보험 혜택을 받을 것으로 보인다.
보건복지부는 27일 오후 3시 제22차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고, ‘초음파 검사 급여화 추진방안’ 등을 심의·의결했다.
초음파 급여화 부분 외에도 이번 건정심에서는 ▲위험분담제도(리스크쉐어링) 내년 1월 도입 등 4대 중증질환 보장강화 계획 하반기 추진일정 보고 ▲본인부담상한제 소득수준별 3단계 → 7단계 세분화 ▲포괄수가제(DRG) 적용되는 자궁수술, 다빈치 로봇수술 시 비급여 인정 ▲건강보험료 부과체계 개선단 연말까지 운영 등의 내용이 보고·의결됐다.
◆ 4대 중증질환 초음파 검사 급여, 관행수가의 50%로 결정
건정심을 통해 최종 결정된 초음파 행위 분류는 두경부 경동맥혈관·뇌·안·경부·후두·비부비동 초음파 등 총 43개이며, 산정 횟수는 등록암환자는 치료 전후 각 1회, 추적검사 시 6개월마다 1회, 뇌혈관 질환자는 산정특례 적용기간 내 2회 등이다.
복지부는 초음파 검사 급여화에 따른 건강보험 재정은 약 3400억원이 소요될 것으로 예상했다. 그동안 정부와 의료계는 ‘초음파검사 급여화 방안 간담회’를 여러 차례 개최하고 의견 수렴에 나서왔다. 그 결과, 급여적용은 4대 중증질환 산정특례자(약 159만명)로 한정하는 등의 사항이 정해졌다.
관건은 수가 수준이었다. 수가와 관련, 정부와 의료계는 건정심 개최까지도 이견 차이를 좁히지 못해 ▲정부안 ▲의료계안 ▲중재안 등 3가지 안을 건정심에 상정했다. 건정심은 최종적으로 중재안을 받아들여 초음파 수가 수준을 관행수가의 평균 50%로 하는 데 합의했다.
당초 대한병원협회는 초음파 수가가 관행수가의 50%로 책정될 경우 3000억원 이상의 손실을 예상하며 병원 경영 악화를 우려한 바 있어 병원계가 향후 어떻게 대응할지 귀추가 주목되고 있다.
◆ MRI 보장시기 연내 시행 추진 … 리스크쉐어링 내년 1월 도입 … 선별급여제도 도입 법령 개정 추진
복지부는 건정심을 통해 ‘4대 중증질환 보장강화 계획 하반기 추진일정’도 보고했다. 일정의 주요 내용은 ▲4대 중증질환 관련 MRI(자기공명영상진단) 검사 등 보장 강화 시기 내년 → 올해 시행 추진 ▲내년 1월부터 위험분담제도 도입 ▲선별급여 제도 도입을 위한 관련 법령 개정 등이다.
위험분담제도는 신약의 안전성은 검증 됐으나 효능·효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우라도 환자들의 요구 등을 감안, 우선 급여를 적용하고 제약사가 사후 판매금액의 일부를 건강보험공단에 반환하는 방법 등으로 보험 재정의 위험을 분담하는 제도다.
복지부는 고가 항암제 및 희귀질환 치료제에 대한 접근성 제고를 위해 위험분담제도를 도입한다고 밝히고, 소아 급성림프구성백혈병 치료제 등 2~3개 제품을 우선 적용하기로 했다. 지난 6월 4대 중증질환 보장성 강화 계획을 발표하며 선별급여 제도를 신설하겠다고 밝힌 복지부가 하반기 관련 법령 개정 작업에 착수한 것이다.
선별급여는 의학적 필요성은 상대적으로 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료 등에 적용되는 제도이다. 복지부는 본인부담 차등 적용, 선별급여 항목에 대한 평가 및 본인부담률 개정 절차 등 제도 시행에 필요한 시행규칙 개정안을 마련해 9월 중 입법예고하고 내년 상반기부터 시행한다는 계획이다.
◆ 하반기 급여확대 추진 항목 … HER2 유전자 검사 등
4대 중증질환 보장강화 계획 하반기 추진일정과 함께 밝힌 급여확대 세부 추진 항목에 따르면, MRI 급여 적용은 암, 뇌혈관질환, 척추 질환 등 산정 기준에 해당하는 경우에서 심근증, 선천성 심질환, 크론병 등으로 확대된다.
또 경피적 관상동맥 확장술 시 사용하는 가이드 와이어(Guide wire)와 가이딩 카테터(Guiding catheter)의 인정 갯수가 확대되며, 유방암·위암환자의 치료제인 허셉틴 선택을 위해 HER2 유전자 검사가 비급여에서 급여로 전환된다. 비급여였던 관상동맥 내 압력측정용 치료재료 콤보 와이어(COMBO WIRE)도 급여로 전환될 예정이다.
다만, 복지부는 건강보험재정에 미치는 영향에 따라 급여확대결정 시기가 변동될 수 있음을 알렸다.
◆본인부담상한제 3단계→7단계, 120만원~500만원 범위로 개선
이날 건정심은 본인부담상한제를 10분위로 나눈 소득수준에 따라 3단계에서 7단계로 세분화하는 방안도 의결했다.
본인부담상한제는 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도로, 이번 개선안에 따라 200만원·300만원·400만원의 상한액이 소득수준별로 120만원·150만원·200만원·250만원·300만원·400만원·500만원으로 세분화된다.
여기서 복지부는 경제환경 변화에 따라 상한액을 탄력적으로 운영하기 위해 매년 ‘전국소비자물가상승률’을 적용(최대 5%)하는 방안을 검토중이라고 전했다.
이와 관련, 복지부 관계자는 “저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높여 저소득층 및 중산층의 의료비 부담을 경함할 수 있을 것”이라고 기대했다.
◆ DRG 적용되는 자궁수술, 환자가 로봇수술 원할 경우 비급여 인정
환자가 원하는 경우에도 별도로 수가가 인정되지 않아 의료기관에서 수술을 받기 어려웠던 다빈치 로봇수술을 이용한 DRG가 적용되는 자궁수술에 대해 비급여를 인정하는 ‘질병군 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안’도 건정심을 통과했다.
로봇수술은 복강경 수술에 비해 4~5배로 고가이나 환자의 선택권 보장이라는 명분 하에 비급여로 인정하기로 한 것이다.
복지부 배경택 보험급여과장은 “환자가 원하는 경우에는 DRG가 적용되는 자궁수술 시 다빈치 로봇수술을 비급여로 인정하기로 했다”며 “다만, 환자에게 로봇수술의 장·단점과 유사 수술 등에 대한 설명과 동의절차를 의무적으로 지키고, 별도로 받는 비용에 대해서는 신고하도록 할 예정”이라고 설명했다.
◆ 건강보험료 부과체계 개선단 연말까지 운영 … 아큐트랙 스크루 인상 기각
그 밖에 건정심에서는 소득 중심의 부과체계 개선을 위해 구성된 ‘건강보험료 부과체계 개선 기획단’의 운영안이 보고됐다. 복지부에 따르면, 기획단은 이규식 건강복지정책연구원장을 위원장으로 관련 학계 및 가입자 단체가 추천한 전문가 16명으로 구성되며, 연말까지 운영돼 논의결과가 건정심에 보고된다.
한편, 건정심은 관절고정장치인 아큐트랙 스크루에 대한 건강보험 상한금액 10% 인상안에 대해서는 향후 재논의하기로 결정했다. 이 같은 결정은 해당 치료재료 관련 논문 등에 대한 충분한 검토 및 전문가의 의견을 청취할 필요가 있다는 의견이 반영된 것이다.
미국 기업 아큐메드의 치료재료 ‘아큐트랙 스크루’ 인상안은 건정심 시작 한 시간 전 복지부 앞에서 보건의료단체가 ‘한-미 FTA 독립적 검토 기구의 치료재료 가격인상에 대한 건정심 기각 촉구’ 기자회견을 열어 관심이 모아진 바 있다.
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