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심평원 '경향평가' 내년부터 시범 실시19일 심평원 서울사무소에서 첫 회의 ... 의협 등 반발 변수
이동근 기자 | admin@dttoday.com | 승인 2018.09.20 08:12
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건강보험심사평가원이 환자, 시술, 기관 단위로 진료경향을 분석해 심사하는 경향평가심사를 내년부터 도입할 계획이라고 밝혔다.

심평원은 19일, 서울사무소에서 기자간담회를 열고 제한적 심사기준 기반의 건별 심사에서 주제별 경향평가심사체계로 전환하는 계획을 담은 '건강보험 심사평가체계 개편안'을 발표했다.

이어 심사평가체계개편 협의체 1차 회의를 열고, 참석위원들과 비공개 논의를 진행했다. 개편협의체는 소비자, 공급자, 학계(전문가), 정부, 공공기관을 포함한 20명으로 구성되며, 개편안 확정시까지 운영된다.

경향평가는 청구시점에서는 필수사항만 점검 및 심사결정하고, 그 뒤 분석지표에 의해 기관별 진료경향을 관찰, 분석하는 방법으로 진행된다. 심평원은 2019년 시범사업, 2020~2021년 정착기, 2022년 경향심사를 완전도입한다는 계획이다.

심사·평가체계 개편 모델 (안)

심평원의 경향평가 도입 계획은 심사건수가 많아 현재의 인력으로 처리에 한계가 있기 때문이다.

보건복지부에 따르면 2017년 기준 심평원 심사인력은 596명으로 연간 14억건을 처리한다. 1인당 250만 건을 담당하는 상황이다.

다만 심사 대상인 의사를 대표하는 대한의사협회가 경향심사를 격하게 반대하고 있어 시행까지는 진통이 예상된다. 

청구시점에서는 필수사항만, 뒤이어 진료경향 분석해 세부심사

건강보험심사평가원 서울사무소

심평원이 이날 발표한 경향평가심사 도입 계획을 보면 우선 경향평가심사체계 도입을 위해 주제별(환자, 질환, 항목, 기관) 분석지표를 개발하고, 기관별 진료경향을 관찰, 분석해서 변이가 감지되는 기관에 대해 피드백, 중재, 개선을 지원한다.

경향심사 대상 선정 원칙은 ▲의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 ▲공공성이 강하고 전문성·자율성 보장이 필요한 영역, 과잉진료 등 낭비가 예상되는 영역 ▲건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역 등이다.

심평원은 경향심사 도입을 위해 의료 질, 진료비용, 급여기준(임상진료지침) 등을 활용해서 경향 분석지표를 개발하고, 이를 임상적 효과(진료과정 및 결과), 기준, 절차준수, 비용 및 자원사용량, 환자중심 영역별로 진료경향을 분석할 수 있는 지표로 구성할 계획이다.

경향심사 지표는 적용 가능한 적정성 평가지표를 우선적으로 활용하고, 경향평가심사대상과 동일한 적정성 평가항목은 지표정비를 통해 일원화한다.

임상진료정보를 적기에 활용, 연계한 심사방식으로 전환하면서 경향평가심사 정보 등을 진료비 청구시점에 명세서를 통해 제출토록 하고, 적정성 평가기간 단축 및 평가결과 연동형 경향평가심사 기법도 개발하기 위한 준비를 진행한다.

경향평가심사 운영 기반 강화를 위해 의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등 직접 심사를 하는 '동료의사 심사평가'를 확대한다.

또 외부 전문가 참여를 확대하고 심사위원 실명제를 실시하며, 심사위원 위촉방식을 개선(연임 횟수 제한 등)한다.

마지막으로 의학적 근거 중심 경향평가심사 기반을 강화한다. 국내·외 임상진료지침을 발굴해 가이드라인으로 활용하고, 제한적 급여기준을 정비하며, 불분명한 내부기준을 정비할 계획이다.

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